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  • Fibrosi Polmonare Idiopatica

    La Fibrosi Polmonare Idiopatica è malattia respiratoria rara più frequente in Italia.
    È caratterizzata dalla deposizione di tessuto connettivo o “cicatriziale” nei polmoni: in pratica il tessuto polmonare sano viene sostituito da quello connettivo e questo impedisce l'ossigenazione del sangue.
    Malattie rare polmonari Immagine di sfondo

    Le cause

    La fibrosi polmonare idiopatica è definita (secondo le ultime linee guida) come una forma specifica di malattia fibrosante del polmone ad andamento cronico e progressivo, limitata al polmone, che colpisce adulti di età medio-avanzata e che è caratterizzata a livello anatomo-patologico da un tipo particolare di danno polmonare che viene definito pattern di polmonite interstiziale usuale (pattern UIP). Probabilmente si tratta di una malattia genetica ed alcuni geni associati alla malattia sono stati individuati, ma non è ancora stata identificata, al momento, la causa della malattia. E' possibile che vi sia una relazione con il fumo di tabacco: il 60% dei malati è fumatore o ex-fumatore. Il reflusso gastro-esofageo può giocare un ruolo. Probabilmente entra in gioco anche l'esposizione a certe sostanze ma le conoscenze in questo settore sono molto scarse; non si sa nulla sul ruolo dell'inquinamento.

    Chi colpisce

    La  fibrosi polmonare può manifestarsi a qualsiasi età ma è rara al di sotto dei 50 anni e la fascia di età più colpita è la sesta/settima decade. La malattia colpisce maggiormente gli uomini, in genere fumatori.

    Come si manifesta

    I sintomi più comuni sono tosse secca e stizzosa e mancanza di fiato lentamente progressiva (per esempio all'inizio si avverte questa sensazione mentre si corre o si fanno le scale, poi mentre si passeggia, poi durante una breve camminata). A questi possono accompagnarsi febbricola e stanchezza.

    La diagnosi

    L'esame obiettivo polmonare è molto utile perché all'auscultazione polmonare (quando il medico appoggia sul torace il fonendoscopio) si avvertono i rantoli crepitanti, rumori tipici delle patologie fibrosanti polmonari. Per la diagnosi e sopratutto la valutzione della compromissione funzionale, sono di grande aiuto le prove di funzionalità respiratoria (bisogna soffiare il più velocemente e a lungo possibile in un boccaglio collegato ad un piccolo apparecchio, dopo una lunga inspirazione. L'apparecchio analizza poi la capacità polmonare), che permettono di valutare la capacità respiratoria. Nei pazienti con IPF si osserva un deficit restrittivo, vale a dire una riduzione armonica di tutti i volumi polmonari. IL primo parametro a modificarsi però è la DLCO, un paramentro che misura la capacità del polmone di scambiare i gas respiratori. Per valutare l'entità del danno polmonare è utile anche l'emogasanalisi arteriosa (un prelievo di sangue arterioso che permette di valutare lo stato di ossigenazione e di anidride carbonica presenti nel corpo) ed il test del cammino.

    La TAC torace ad alta risoluzione può evidenziare un quadro tipico della malattia e può consentire una diagnosi clinico-radiologica in assenza di biopsia, esame a cui si deve ricorrere nei casi con quadro TAC torace atipico.

    Le cure

    Fino a qualche anno fa le persone colpite da fibrosi polmonare idiopatica venivano curate con farmaci a base di cortisone (che riduce l'infiammazione che può essere presente a livello polmonare). Questi, in alcuni casi, erano associati a farmaci che diminuiscono le difese immunitarie, frenando la crescita di tessuto connettivo (come l'azatioprina e la ciclofosfamide). Solo una piccola percentuale di malati, però, traeva giovamento da queste cure, probabilmente quei pazienti che non erano affetti dalla vera fibrosi polmonare.
    Nelle persone di età inferiore ai 65 anni, quando la cura medica non porta benefici, il trapianto polmonare rappresenta l'unica concreta valida alternativa.

    I risultati della ricerca

    Fortunatamente la ricerca e gli studi in questo campo sono notevolmente aumentati. Nel corso degli ultimi 10-15 anni sono stati condotti diversi studi randomizzati, multicentrici, internazionali, randomizzati ed in doppio cieco (quindi studi scientificamente ben condotti) che sono riusciti ad arruolare un elevato numero di pazienti e che hanno valutato l'efficacia di diversi farmaci. Purtroppo la maggior parte di questi studi hanno dato esito negativo ma questo ha quanto meno permesso di fare chiarezza e di porre termine all'utilizzo di farmaci per i quali non esistono prove scientifiche di efficacia.  Questo grande sforzo di ricerca ma anche economico ha portato alla recente approvazione di due farmaci (pirfenidone e nintedanib) da parte di EMEA (Agenzia Europea del Farmaco), FDA e AIFA che hanno dimostrato di rallentare la progressione dell’IPF.
    Il pirfenidone è una molecola con svariate proprietà anti-proliferative, anti-infiammatorie ed anti-ossidanti. Approvato già nel 2008 in Giappone in seguito ai risultati positivi di uno studio giapponese. Gli studi europei ed americani (studi CAPACITY) hanno confermato un rallentamento nella progressione della malattia ed hanno portato all'approvazione del pirfenidone da parte dell'EMEA come primo farmaco indicato nella terapia della fibrosi polmonare lieve/moderata in Europa nel 2011. AIFA ha recepito le direttive di EMEA nel 2013 autorizzando la terapia con pirfenidone nei pazienti con IPF con meno di 80 anni e con FVC ³ 50%, DLCO ³ 35% ed in grado di percorrere almeno 150 metri al test del cammino. In America, l’FDA ha richiesto un ulteriore studio di conferma (lo studio ASCEND) che ha confermato i risultati positivi dei precedenti studi nel rallentare la progressione di IPF. Questo ha portato all’approvazione del pirfenidone da parte dell’FDA ad ottobre 2014 insieme al nintedanib.  
    Il nintedanib (BIBF 1120)  è una piccola molecola che inibisce l’attività di alcune tirosinkinasi  (con una selettività particolare per il recettore del fattore di crescita dell’endotelio vascolare, del fattore di crescita delle piastrine e dei fibroblasti) che intervengono  nella patogenesi della malattia. Questa molecola ha dimostrato prima in uno studio di fase 2 (studio TOMORROW sulla tossicità del farmaco) di ridurre in modo significativo gli episodi di esacerbazione acuta di malattia (episodi di progressione rapida della malattia) e rallentare la progressione della malattia e quindi in uno studio di fase 3 sull’efficacia della molecola (studio INPULSIS) ha confermato il rallentamento nella perdita di capacità vitale forzata (FVC). Il nintedanib è stato approvato dalla FDA americana ad ottobre 2014, da EMEA nel 2015 e da AIFA ad aprile 2016. AIFA ha autorizzato la terapia con nintedanib nei pazienti con IPF con FVC ³ 50% e DLCO ³ 30%.
    Entrambi i farmaci hanno dimostrato un buon profilo di tollerabilità anche con l’assunzione a lungo termine.